“ไม่ต้องจ่ายเงินเอง” 10 โรคมะเร็งที่ใช้สิทธิ”ประกันสังคม”รักษาได้
ประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน ประกาศ ณ วันที่ 30 สิงหาคม พ.ศ. 2556 การรักษาโรคมะเร็ง 10 ชนิด ซึ่งจะต้องให้การรักษาตามแนวทางที่กำหนด ดังนี้
- โรคมะเร็งเต้านม
- โรคมะเร็งปากมดลูก
- โรคมะเร็งรังไข่
- โรคมะเร็งโพรงจมูก
- โรคมะเร็งปอด
- โรคมะเร็งหลอดอาหาร
- โรคมะเร็งลำไส้ใหญ่และลำไส้ใหญ่ส่วนปลาย
- โรคมะเร็งตับและท่อน้ำดี
- โรคมะเร็งกระเพาะปัสสาวะ
- โรคมะเร็งต่อมลูกหมาก
กรณีการรักษาโรคมะเร็งชนิดอื่นนอกเหนือจากโรคมะเร็ง 10 ชนิด ตามที่กำหนดใน ข้อ 1. ที่ต้องให้เคมี
บำบัดหรือรังสีรักษา และหรือยารักษาโรคมะเร็งให้จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นแต่
ไม่เกิน 15,000 บาทต่อรายต่อปี
หลักเกณฑ์และเงื่อนไข
1. สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลต้องให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนจนสิ้นสุด
การรักษา โดยไม่จำกัดจำนวนเงินค่าใช้จ่ายและจำนวนครั้งในการเข้ารับการรักษาพยาบาล โดยสถานพยาบาล
ตามบัตรรับรองสิทธิฯ จะต้องไม่เรียกเก็บเงินค่าบริการทางการแพทย์จากผู้ประกันตน
ยกเว้น ค่าใช้จ่ายในด้านบริการอื่นๆ ที่อยู่นอกเหนือสิทธิประกันสังคม
2. สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ จะต้องส่งข้อมูลการรักษาพยาบาลให้หน่วยงานที่สำนักงานกำหนด
3. สำนักงานจะจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล หรือผู้
ประกันตน โดยคำนวณตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnosis Related Groups : DRGs) กรณีผู้ป่วยในที่มีค่าน้ำ
หนักสัมพัทธ์ปรับตามวันนอน (Adjusted Relative Weight : AdjRW) มากกว่าหรือเท่ากับ 2 (AdjRW ≥2) ใน
อัตราไม่เกิน 15,000 บาท ต่อ 1 น้ำหนักสัมพัทธ์ปรับตามวันนอน (AdjRW) โดยพิจารณาคำนวณตามข้อมูลที่
หน่วยงานที่สำนักงานประกันสังคมกำหนดประมวลผลแล้ว ทั้งนี้ภายในวงเงินไม่เกิน 4,460 ล้านบาทต่อปี
4. กรณีผู้ประกันตนเข้ารับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล แล้ว
สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล ไม่สามารถให้การรักษาพยาบาลแก่ผู้ประกันตนได้
4.1 สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล ได้ส่งผู้ประกัสนตนไปรับการรักษาต่อ ณ สถานพยา
บาลที่มีศักยภาพสูงกว่า (Supra Contractor) หรือ
4.2 ผู้ประกันตนไม่ประสงค์ไปรับบริการทางการแพทย์ตามข้อ 4.1 ตามที่สถานพยาบาลตามบัตรรรับรองสิทธิการ
รักษาพยาบาล จัดให้โดยมีการแจ้ง Call Center ของสำนักงานประกันสังคมเพื่อจัดหาสถานพยาบาลที่มีศักยภาพ
สูงกว่า (Supra Contractor) ให้ผู้ประกันตนแล้ว Call Center จะต้องแจ้งให้สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการ
รักษาพยาบาลด้วย หรือ
4.3 หากผู้ประกันตนไม่ประสงค์ไปรับบริการทางการแพทย์ตามข้อ 4.1 ตามที่สถานพยาบาลตามบัตรรรับรอง
สิทธิการรักษาพยาบาลจัดให้ แต่ไปรับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่า (Supra Contractor)
ที่ได้ทำบันทึกข้อตกลงร่วมกับสำนักงานประกันสังคมในการให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตน สถาน
พยาบาลดังกล่าว จะต้องแจ้งให้สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลรับทราบด้วย
กรณีการส่งต่อสถานพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่า (Supra Contractor) ตาม ข้อ 4.1, 4.2 และ 4.3 ให้สถาน
พยาบาลที่ให้การรักษาจะต้องส่งข้อมูลการรักษาพยาบาลไปยังหน่วยงานที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด ใน
กรณีที่สถานพยาบาลที่ให้การรักษาไม่ส่งข้อมูลการรักษาพยาบาลไปยังหน่วยงานที่สำนักงานประกันสังคมกำ
หนดให้สถานพยาบาลตามบัตรรับรับรอง สิทธิการรักษาพยาบาล เป็นผู้ส่งข้อมูลให้หน่วยงานที่สำนักงานประกัน
สังคมกำหนดแทนและหากกรณีมีค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ปรับตามวันนอนมากกว่าหรือเท่ากับ 2 (Adjusted Relative
Weight : AdjRW≥2) สำนักงานประกันสังคมจะจ่ายเงินให้แก่สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ หรือ ผู้ประกัน
ตน ตามอัตราที่กำหนดไว้ในข้อ 3 โดยสถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ ต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายทั้งหมดให้แก่
สถานพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่าหรือจ่ายส่วนเกินอัตราที่กำหนดไว้ใน ข้อ 3 ให้แก่ผู้ประกันตน หากค่าน้ำหนัก
สัมพันธ์ปรับตามวันนอนน้อยกว่า 2 (Adjusted Relative Weight : AdjRW<2) สถานพยาบาลตามบัตรรับรอง
สิทธิฯ ต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายทั้งหมด
5. กรณีผู้ประกันตนไปรับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ แล้ว ต่อมาผู้ประกันตนไป
รับบริการทางการแพทย์ยังสถานพยาบาลอื่น ให้สำนักงานประกันสังคมจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ ดังนี้
5.1 ถ้าน้ำหนักสัมพัทธ์ปรับตามวันนอนมากกว่าหรือเท่ากับ 2 (Adjusted Relative Weight : AdjRW≥2) สำนักงาน
ประกันสังคมจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่ผู้ประกันตนในอัตรา 1 ค่าน้ำหนักสัมพันธ์ปรับตามวันนอน (Adjusted
Relative Weight : AdjRW) ไม่เกิน 15,000 บาท และเมื่อสำนักงานประกันสังคมพิจารณาแล้ว
5.1.1 สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ ให้การรักษาพยาบาลหรือปฏิบัติตามระเบียบหรือหลักเกณฑ์ที่สำนักงาน
ประกันสังคมกำหนดถูกต้องเหมาะสมแล้ว ผู้ประกันตนรับผิดชอบค่าใช้จ่ายส่วนเกินเอง
5.1.2. สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ ให้การรักษาพยาบาลไม่ถูกต้องหรือไม่เหมาะสมหรือไม่ปฏิบัติตาม
ระเบียบหรือหลักเกณฑ์ที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ ต้องรับผิดชอบค่า
ใช้จ่ายให้ผู้ประกันตนทั้งหมด
5.2 ถ้าน้ำหนักสัมพันธ์ปรับตามวันนอนน้อยกว่า 2 (Adjusted Relative Weight : AdjRW<2) และเมื่อสำนักงาน
ประกันสังคมพิจารณาแล้ว
5.2.1 สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ ให้การรักษาพยาบาลหรือปฏิบัติตามระเบียบหรือหลักเกณฑ์ที่สำนัก
งานประกันสังคมกำหนดถูกต้องเหมาะสมแล้ว ผู้ประกันตนรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเองทั้งหมด
5.2.2 สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ ให้การรักษาพยาบาลไม่ถูกต้องหรือไม่เหมาะสมหรือไม่ปฏิบัติตามระเบียบ
หรือหลักเกณฑ์ที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ ต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายให้ผู้
ประกันตนทั้งหมด
6. กรณีผู้ประกันตนไปเข้ารับการรักษาพยาบาล ณ สถานพยาบาลอื่นโดยไม่เข้ารับบริการทางการแพทย์ ณ สถาน
พยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ ให้สำนักงานประกันสังคมจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ดังนี้
6.1 ถ้าน้ำหนักสัมพัทธ์ปรับตามวันนอนมากกว่าหรือเท่ากับ 2 (Adjusted Relative Weight : AdjRW≥2) สำนักงาน
จะจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่ผู้ประกันตนในอัตรา 1 ค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ปรับตามวันนอน (Adjusted Relative
Weight : AdjRW) ไม่เกิน 15,000 บาท
6.2 ถ้าน้ำหนักสัมพัทธ์ปรับตามวันนอนน้อยกว่า 2 (Adjusted Relative Weight : AdjRW<2) ผู้ประกันตนรับผิดชอบ
ค่าใช้จ่ายเองทั้งหมด
7. นอกจากการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ตามอัตราที่กำหนดในข้อ 3 แล้ว สำนักงานจะจ่ายค่าบริการทางการแพทย์
เป็นค่าแพทย์ผู้เชี่ยวชาญพิเศษเฉพาะทาง เฉพาะกรณีผู้ป่วยในที่มีค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ปรับตามวันนอน (Adjusted Relative
Weight : AdjRW) มากกว่าหรือเท่ากับ 2 (AdjRW<2) ให้แก่ผู้ประกันตนตามที่กำหนดไว้ แห่งประกาศคณะกรรมการ
การแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตราย
หรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน ลงวันที่ 25 ธันวาคม 2546 และที่แก้ไขเพิ่มเติม
8. หากสำนักงานประกันสังคมหรือผู้ที่สำนักงานประกันสังคมมอบหมายได้ตรวจสอบข้อมูลการรักษาพยาบาลของสถาน
พยาบาลแล้ว พบว่าข้อมูลการรักษาพยาบาลที่ส่งให้หน่วยงานที่สำนักงานประกันสังคมกำหนดไม่ถูกต้อง ทำให้สำนัก
งานประกันสังคมจ่ายค่าบริการทางการแพทย์เกินกว่าข้อเท็จจริงที่ปรากฎ สำนักงานประกันสังคมจะเรียกเงินค่าบริการ
ทางการแพทย์ที่ได้จ่ายไปคืน หรือหักจากค่าบริการทางการแพทย์ที่สำนักงานประกันสังคมจะจ่ายให้สถานพยาบาลใน
ครั้งต่อไปคืน
ยื่นได้ที่สำนักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครเขตพื้นที่ 1-12 แห่ง/จังหวัด/สาขา ที่สะดวก (ยกเว้นสำนักงานใหญ่ใน
บริเวณกระทรวงสาธารณสุข)
หากผู้ประกันตนมีข้อสงสัยสามารถสอบถามข้อมูลเพิ่มเติมที่สายด่วนประกันสังคม โทร.1506 (เจ้าหน้าที่ให้บริการตลอด
24 ชั่วโมง) ดูรายละเอียดเพิ่มเติมได้ที่ www.sso.go.th
******************************